فرم درخواست كانديداتوري پنجمين دوره انتخابات هيات مديره و بازرس انجمن اينترونشنال كارديولوژي ايران


نام :

نام خانوادگی :

نام پدر:

محل تولد :

تاريخ تولد:

كدملي :

شماره نظام پزشکی :

دانشگاه محل تحصيل در مقطع دستياري كارديولوژي :‌

دانشگاه و مركز آموزشي ،‌درماني محل تحصيل در مقطع فلوشيپ اينترونشنال كارديولوژي:

تاريخ فراغت از تحصيل در مقطع كارديولوژي:

تاریخ شروع به تحصیل در مقطع فلوشیپ اینترونشنال کاردیولوژی :

تاریخ فراغت از تحصیل در مقطع فلوشیپ اینترونشنال کاردیولوژی :

مرکز آموزشی تحقیقاتی درمانی یا بیمارستان محل اشتغال کنونی :


عضویت در هیات علمی :

بلي خير

مقطع هیات علمی : (در صورت اشتغال به عنوان هيات علمي )

استاديار دانشيار استاد

متقاضی کاندیداتوری در پنجمین دوره :

انتخاب اعضای هیات مدیره انتخاب مقام بازرس